Заместителю главного инженера-главному энергетику
АО «Самаранефтегаз»
Ю.Н. Смирнову

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств
с максимальной мощностью до 150 кВт включительно
и (или) объектов микрогенерации
1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя или физического лица)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи
в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения
в реестр 1  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес
	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда)  	.

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации для присоединения)
расположенных  

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации)
5. Максимальная мощность 3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 4		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 4		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Максимальная мощность 5 объектов микрогенерации (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 4		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых объектов микрогенерации составляет

	кВт при напряжении 4		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

объектов микрогенерации составляет		кВт при напряжении 4		кВ.	
7. Количество и мощность генераторов  	.

8. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
9. Характер (график) нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)

	.

10. Возможная скорость набора или снижения нагрузки для объектов
микрогенерации в соответствии с паспортными характеристиками

	.

11. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе
по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств и (или)
объектов микрогенерации
(месяц, год)	Планируемый срок
введения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	Максимальная
мощность объектов микрогенерации
(кВт)	

						

12. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности),

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  .  План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации;
2. Однолинейная схема электрических сетей заявителя, присоединяемых к электрическим сетям сетевой организации, номинальный класс напряжения которых составляет 35 кВ и выше, с указанием возможности резервирования от собственных источников энергоснабжения (включая резервирование для собственных нужд) и возможности переключения нагрузок (генерации) по внутренним сетям заявителя; не прилагается, т.к. U менее 35кВ
3. Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики;
4. Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства);
5. Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя.
6. Копия паспорта заявителя (для физ. лиц).
7. ИНН/ ОГРНИП/ЕГРЮЛ заявителя.
8. Устав заявителя (для ЮЛ).
9. Согласие на обработку персональных данных

Заявитель

(фамилия, имя, отчество)

(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.